Kör Nokta
Bir haftada 10.080 dakika var. Bunun 50 dakikasını hastanızla geçiriyorsunuz. Geriye kalan 10.030 dakika? Karanlık. Ne olduğunu bilmiyorsunuz.
Bu sadece bir metafor değil. Ruh sağlığı tedavisinin yapısal bir problemi bu. Dahiliyecinin diyabet hastası evde kan şekerini ölçüyor, kardiyoloğun hastası tansiyon cihazını kullanıyor, onkoloğun hastası laboratuvar takibine gidiyor. Ama psikiyatrist veya psikolog? Bir sonraki seansa kadar bekliyor. Hastanın ne yaşadığını, belirtilerinin nasıl seyrettiğini, o haftanın nasıl geçtiğini ancak hasta gelip anlatırsa öğreniyor.
Hannan ve arkadaşlarının 2005 çalışması önemli bir bulgu ortaya koyuyor: seanslar arası kötüleşme, sistematik veri desteği olmadan yakalanması güç bir süreçtir. Araştırmada, düzenli ölçüm kullanılmadığında kötüleşen hastaların önemli bir kısmının gözden kaçabildiği gösterildi. Bu bir yetkinlik meselesi değil, seanslar arasında veri olmadığında en deneyimli klinisyen bile sınırlı bilgiyle çalışmak durumundadır.
Kritik Bulgu
Hannan ve arkadaşlarının (2005) çalışmasında klinisyenlerin tedavi sırasında kötüleşmekte olan hastaların yalnızca küçük bir kısmını isabetle öngördüğü, geri kalan büyük bölümün öznel klinik izlenimle yakalanamadığı bildirilmiştir.
Hannan C, Lambert MJ, et al. Journal of Clinical Psychology, 2005
Neden Takip Etmeli?
"Seans sırasında zaten değerlendiriyorum" diyeceksiniz. Haklısınız, değerlendiriyorsunuz. Ama seans sırasında değerlendirmek ile seanslar arasında izlemek farklı şeyler. Üç somut gerekçe var.
Klinik Kötüleşmeyi Erken Yakalama
Lambert ve arkadaşlarının 2003 çalışması bunu net ortaya koyuyor: kötüleşme sinyali alan klinisyenler, tedavi sonuçlarını anlamlı şekilde iyileştirdi. Mesele şu, kötüleşme genellikle kademeli oluyor. Hasta bir seanstan diğerine çok farklı görünmeyebilir. Ama 3-4 hafta boyunca yavaşça yükselen bir PHQ-9 skoru, çıplak gözle yakalaması zor bir trendi grafikte net gösteriyor.
Düşünün: PHQ-9 skoru 12'den 14'e çıkan bir hasta seansta "aynı" görünür. Ama skor her hafta 2 puan artıyorsa, bir ay sonra 20'deysiniz. Bunu yakalamak için seanslar arasında veri lazım.
Tedavi Yanıtını Gerçek Zamanlı İzleme
Antidepresan başlattığınız bir hasta var. İlk 2-4 haftada yanıt bekliyorsunuz. Ama bu sürede hastayı belki bir kez, belki iki kez görüyorsunuz. İlacın yan etkileri başladığında, etki henüz başlamadığında, hasta evde yalnız bu süreçle başa çıkmaya çalışıyor. Size "iyi gibiyim" deyip çıkıyor, çünkü 50 dakikalık seansta o anki haline bakıyorsunuz, haftanın geri kalanına değil.
Klinik çalışmalar, ölçüme dayalı bakım uygulayan koşullarda tedavi yanıtı ve remisyon oranlarının standart bakıma kıyasla iyileştiğini bildirmektedir (örn. Guo ve ark., 2015). Bu farkın bir kısmı seanslar arasında elde edilen ilerleme verisinden kaynaklanmaktadır; veri olmadığında klinisyen, hastayı yalnızca o anki klinik izlenime dayanarak değerlendirmek zorunda kalır.
İntihar Riskinde Seanslar Arası Uyarı
Yazının başındaki senaryoya dönelim. PHQ-9'un 9. maddesi "Kendine zarar verme ya da öldürme düşünceleri" sorar. Bu madde dijital ortamda her doldurulduğunda otomatik kontrol edilebilir. Hasta çarşamba günü formu dolduruyor, madde 9'a ilk kez "birkaç gün" işaretliyor, klinisyen anında bildirim alıyor. Cuma seansını beklemek zorunda değil.
Bu hayat kurtarır mı? Her zaman değil. Ama şunu söyleyebiliriz: bilgi sahibi olmak, bilgi sahibi olmamaktan iyidir. Shimokawa ve arkadaşları (2010) gösterdi ki uyarı sistemleri kullanan klinisyenlerde tedavi başarısızlığı oranı yarı yarıya azaldı.
Nasıl Yapılır?
Teori güzel de pratik nasıl olacak? Dört somut adım.
Otomatik ölçek gönderimi
Hastanıza haftada bir veya iki haftada bir SMS ile PHQ-9 ya da GAD-7 gönderin. Zamanlama önemli, seansınızdan 1-2 gün önce göndermek, hem hasta verisi toplar hem de seans hazırlığınıza katkı sağlar. Hasta formu telefonundan 2-3 dakikada dolduruyor. Kağıt yok, puanlama yok, arşivleme yok.
Kritik madde izleme
PHQ-9 madde 9 (intihar düşüncesi) 0'dan farklı bir değer aldığında otomatik uyarı oluşturulsun. Bu uyarı seans gününü beklemiyor, hasta çarşamba dolduruyor, siz çarşamba öğreniyorsunuz. Toplam skor 7 bile olsa, madde 9'da bir kıpırdanma varsa haberiniz oluyor.
Trend verileri ile seans hazırlığı
Seansa girmeden önce hastanın son 4-6 haftalık skor grafiğine bakın. Klinik sohbeti verilerle zenginleştirebilirsiniz: "Geçen hafta skorunuz 14'e çıkmış, ondan önceki hafta 11'di, bu konuda konuşmak ister misiniz?" Bu, seansı hemen verimli kılıyor. Hasta da ciddiye alındığını hissediyor.
Hasta ile veri paylaşımı
Hastanıza grafiğini gösterin. "Bakın, tedaviye başladığınızda skorunuz 21'di, şu an 13. Düşüş net." Bu basit cümle, tedaviye bağlılığı artıran en güçlü müdahalelerden biri. İnsanlar soyut "iyileşiyorsunuz" demelerinden çok, somut kanıtlara güveniyor.
Türkiye'de Mevcut Durum
Durumu net görmekte fayda var: Türkiye'de seanslar arası sistematik hasta takibi yapan klinisyen sayısı çok az. Yaygın pratik şöyle işliyor, hasta seansa geliyor, "nasılsınız?" sorusuyla başlıyorsunuz, hasta o anki haline göre bir şeyler anlatıyor, siz de o bilgiyle devam ediyorsunuz. Aradaki bir hafta? İki hafta? Bilinmiyor.
WhatsApp meselesi var tabii. Bir kısım hasta seanslar arasında WhatsApp'tan yazıyor. "Hocam bugün çok kötüydüm" ya da "İlaçtan midem bulanıyor, bıraksam mı?" gibi mesajlar. Klinisyen bunlara cevap veriyor, bazen akşam 11'de, bazen hafta sonu. Bu informal sistem birkaç açıdan sorunlu: yapılandırılmamış (neyin klinik olarak anlamlı olduğunu ayırt edemiyorsunuz), sınırsız (mesai kavramı yok), kayıt dışı (klinik dosyaya girmiyor) ve ölçülebilir değil.
Bir de şu var: WhatsApp'tan "bugün kötüydüm" yazan hasta ile sessiz kalan hasta arasında klinik açıdan hangisi daha riskli? Genellikle sessiz kalan. Ama sessiz kalanı takip edemiyorsunuz, çünkü elinizde bir araç yok. Yapılandırılmış dijital takip, hem yazan hem de yazmayan hastayı aynı sistematikle izlemenizi sağlıyor.
Pratik gerçeklik:
Türkiye'deki klinisyenlerin çoğu, seanslar arası hasta durumuyla ilgili tek veri kaynağı olarak hastanın bir sonraki seanstaki anlatımını veya informal WhatsApp mesajlarını kullanıyor. İkisi de sistematik, ölçülebilir veya güvenilir değil.
Kaynaklar
- Hannan C, Lambert MJ, Harmon C, et al. A Lab Test and Algorithms for Identifying Clients at Risk for Treatment Failure. Journal of Clinical Psychology. 2005;61(2):155-163.
- Lambert MJ, Whipple JL, Hawkins EJ, et al. Is It Time for Clinicians to Routinely Track Patient Outcome? A Meta-Analysis. Clinical Psychology: Science and Practice. 2003;10(3):288-301.
- Fortney JC, Unützer J, Wrenn G, et al. A Tipping Point for Measurement-Based Care. JAMA Psychiatry. 2017;74(4):419-420.
- Shimokawa K, Lambert MJ, Smart DW. Enhancing Treatment Outcome of Patients at Risk of Treatment Failure: Meta-Analytic and Mega-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2010;78(3):298-311.